门诊病历书写规范(常见慢病)

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L;甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】 间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故(死因不详)，1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可;2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid;11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术;10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4-级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃(+++)，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI(2009-11-21 二炮医院)示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞;头CTA(2009-11- 二炮医院)右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)双侧巴彬斯基征(-)。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生;腹部彩超示：1.双乳增生;2.双肾小结石;3.宫腔积液;4.节育器下移;心电图示：窦性心律，心电轴正常;经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L;腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变;心电图示：窦性心律，心电轴正常;颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。